Este artículo contiene detalles sobre suicidio y autolesiones.
El personal de un hospital de salud mental no logró registrar la llamada preocupada de un padre sobre su hija adolescente horas antes de que ella se lesionara fatalmente, según una investigación.
Emily Moore, de Shildon, condado de Durham, murió en febrero de 2020 mientras estaba bajo el cuidado del Hospital Lanchester Road de Tees, Esk y Wear Valleys NHS Foundation Trust (TEWV) en Durham.
Los miembros del jurado escucharon que su padre llamó a la sala la mañana del 13 de febrero para decir que había escrito una publicación preocupante en Facebook, pero no se tomó nota de ella como debería haber sido.
La enfermera que atendió la llamada dijo que habló con Emily pero que no tenía preocupaciones. Los miembros del jurado también escucharon que los médicos no tenían “claridad” sobre lo que podría desencadenar la autolesión de Emily.
Los miembros del jurado escucharon que Emily comenzó a experimentar problemas de salud mental en 2017, cuando tenía 15 años, lo que la llevó a ser internada en marzo de 2019 y diagnosticada con un trastorno de personalidad emocionalmente inestable emergente (EUPD, por sus siglas en inglés).
Pasó cuatro meses en el Hospital West Lane de TEWV en Middlesbrough, que su padre describió como un “infierno”, y siete meses en Ferndene en Prudhoe, administrado por Cumbria, Northumberland, Tyne and Wear NHS Foundation Trust (CNTW), antes de tener que mudarse a Lanchester Road cuando cumplió 18 años.
Llegó al pabellón Tunstall de 20 camas exclusivo para mujeres de Lanchester Road el 6 de febrero, dos días después de cumplir 18 años, según la investigación.
Emily Moore murió días después de cumplir 18 años [Family handout]
En la mañana del 13 de febrero, su padre, David Moore, vio una publicación preocupante en Facebook que acababa de publicar para conmemorar lo que habría sido el cumpleaños número 18 de un amigo que murió cuando los dos estaban juntos en West Lane.
La publicación terminó con la frase “hasta que nos volvamos a ver”, escuchó el jurado, y Emily había dicho anteriormente que se sentía culpable por la muerte de su amiga, lo que podría ser un desencadenante de autolesión.
Daniel Scott, director del pabellón de Tunstall, dijo a los miembros del jurado que la enfermera que atendió la llamada debería haber registrado la misma y haber pasado la información a sus colegas para que pudieran vigilar más a Emily.
Anna Morris KC, en representación de la familia de Emily, dijo que no había ninguna nota al respecto en el registro diario de compromiso de Emily, lo cual Scott confirmó.
“¿Esperarías que lo hubieran grabado?” —preguntó Morris.
“Esperaría que se grabara”, respondió Scott, añadiendo que no sabía por qué no lo había sido.
Emily fue trasladada al Hospital Lanchester Road días antes de su muerte. [Google]
En una declaración leída durante la investigación, la enfermera que atendió la llamada de media mañana dijo que no tomó nota de ello debido a otras demandas en la sala, pero dijo que sí se lo contó a sus colegas.
Dijo que fue a hablar con Emily, pero la adolescente parecía de buen humor, por lo que, para evitar molestarla o inquietarla, la enfermera no habló con ella directamente sobre la llamada ni sobre su amiga.
La enfermera dijo que no le preocupaba la presentación de Emily en ese momento.
La investigación encontró que Emily fue encontrada inconsciente en su habitación poco después de las 14:00 GMT y fue declarada muerta dos días después.
El jurado escuchó anteriormente que el traslado de Emily a Lanchester Road solo se confirmó una semana antes de que sucediera, lo que los médicos dijeron que era inusual y preocupante.
La psicóloga clínica consultora, la Dra. Sonia Pace, dijo en la investigación que era “la norma” que los médicos no tuvieran conocimiento de los pacientes que llegaban a la sala con personal experto en evaluarlos rápidamente y formar planes de gestión de riesgos, lo cual, según ella, así era en el caso de Emily.
Dijo que habría sido “útil” “tener tiempo” y saber más sobre Emily antes de su transferencia, pero el 10 de febrero recibió una llamada telefónica con el psicólogo de la adolescente en Ferndene, que le brindó información importante.
Al día siguiente se celebró una reunión con Emily y sus padres para determinar un plan de atención, en la que se decidió reducir “muy gradualmente” la observación de Emily de “constantes” a compromisos del personal por horas durante el día.
Pace dijo que “no había realmente claridad” sobre lo que provocaría que Emily se autolesionara, y los jurados escucharon que ella podía parecer bien pero luego tener un incidente importante.
Pero Pace dijo que todavía sentía que sabía lo suficiente como para elaborar un plan de atención “apropiado” para Emily.
Emily Moore murió mientras estaba bajo el cuidado de Tees, Esk y Wear Valleys NHS Foundation Trust [Supplied]
La investigación también escuchó una alerta sobre posibles puntos de autolesión en hospitales de salud mental que la Comisión de Calidad de la Atención (CQC) había emitido en septiembre de 2018 tras la muerte de un paciente en otras partes del país.
Los miembros del jurado escucharon que TEWV estaba en el proceso de implementar los cambios recomendados en el momento de la muerte de Emily, pero el administrador de propiedades Simon Adamson dijo que era un programa de obras “muy complejo” y que aún no se había abordado el barrio de Tunstall.
La investigación encontró que la lesión fatal de Emily incluyó el uso de un punto de riesgo identificado por el CQC y que aún no se había corregido.
La investigación continúa.
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