Un hombre murió de una sobredosis de morfina dos días después de que se la recetaran por error mientras le daban el alta del hospital, según informó el Defensor del Pueblo de Servicios Públicos de Gales.
El Defensor del Pueblo atribuyó la culpa a una “serie de fallos” del personal del hospital Wrexham Maelor y calificó lo ocurrido como una “injusticia extremadamente grave”.
La viuda del hombre dijo que sentía como si su marido hubiera sido enviado a casa desde el hospital “con un arma cargada”.
La junta sanitaria de Betsi Cadwaladr se disculpó y admitió que “se quedó corta”.
El paciente, identificado únicamente como Sr. P, había estado en el hospital en marzo de 2024 para recibir tratamiento relacionado con los síntomas de abstinencia de alcohol.
Mientras estaba en el hospital, le administraron Sevredol, un medicamento con sulfato de morfina, un tipo de opioide utilizado para tratar el dolor intenso.
Pero luego, el médico que le dio el alta le recetó por error un poco para que se lo llevara a casa, creyendo que lo había estado tomando antes de ser admitido.
El informe constata que se produjo entonces una “serie de fallos por parte de los equipos médicos y de farmacia en la realización de los controles previstos” que “habrían identificado este error”.
El Sr. P murió de una sobredosis de morfina el 16 de marzo, dos días después de salir del hospital.
Un forense concluyó que su muerte se debió a una desventura.
El Sr. P fue dado de alta del Hospital Wrexham Maelor y murió dos días después. [BBC]
El Defensor del Pueblo concluyó que, según las directrices oficiales sobre opioides, se debería haber advertido al Sr. P sobre los “riesgos de tolerancia y de sobredosis involuntaria potencialmente mortal”.
La viuda del Sr. P dijo que “se siente completamente fallida por los profesionales en los que debería haber podido confiar”.
Aunque no fue posible decir si la medicación del hospital causó directamente su muerte, el Defensor del Pueblo concluyó que “el suministro de sulfato de morfina por error, sin el asesoramiento adecuado, aumentaba significativamente el riesgo de sobredosis accidental”.
‘Nos quedamos cortos’
Michelle Morris, Defensora del Pueblo de Servicios Públicos de Gales, afirmó: “Esto representa una injusticia extremadamente grave para el señor P y su familia”.
Y añadió: “Estas deficiencias deberían haberse identificado y abordado en una etapa anterior”.
Su informe recomienda pedir disculpas a la señora P y realizar un pago de 2.000 libras esterlinas para reflejar las injusticias causadas.
También dijo que se debería llevar a cabo una revisión completa de las prácticas dentro de los equipos médicos y farmacéuticos de la junta dentro de los próximos seis meses.
Chris Lynes, subdirector ejecutivo de Enfermería de la Junta de Salud de la Universidad Betsi Cadwaladr, dijo: “No cumplimos con el estándar que debería esperarse. Enviaremos de manera inminente una carta directa de disculpas a la familia del Sr. P”.
“Estamos comprometidos a garantizar que se apliquen plenamente las lecciones identificadas”, añadió.
También abordó las preocupaciones del Defensor del Pueblo sobre la forma en que se manejó la queja de la Sra. P, diciendo: “La junta de salud está plenamente comprometida con el Deber de Sinceridad, el contrato que tenemos con el público para ser abiertos y honestos, y continuaremos abordando las preocupaciones planteadas en la conclusión del Defensor del Pueblo”.